#paper [https://asq.org/quality-progress/articles/root-cause-analysis-for-beginners?id=0228b91456514ba490c89979b577abb4](https://asq.org/quality-progress/articles/root-cause-analysis-for-beginners?id=0228b91456514ba490c89979b577abb4) July 2004 # なぜこの論文を読んだか 仕事で障害の振り返りなどをリードしているのでその中で障害の分析を体系的に学んでいなかったと思ったのでこの論文を読んでみた。社内で自分のマネージャーが読んでたのがきっかけ。 # Abstract # メモ > RCA (Root Cause Analysis) is a tool designed to help identify not only what and how an event occured, but also why it happened. Only when investigators are able to determine why an event or failure occured will they be able to speciofy workable corrective measures that prevent future events of the type observed. 例えば、バルブAを閉めるところをバルブBを閉めてしまったとする。これを作業者のミスであったと結論づけるのは、what と how だけしか分析されておらず why まで明らかになっていないのでなぜそういった間違いが発生したのか理解できていない。 この場合には、 「作業が複雑だったか？」 「バルブはラベルが貼られていたか？」 「作業者は作業に詳しかったか？」 といったことを聞くことで Root Cause Analysis の役に立つ ### Definision of Root Casue - Root Causes are specifc underlying causes - 具体的であればあるほど why を見つけやすい - Root Causes are those that can resonably be identified - Root Causes are those management has control to fix - 人為的エラーなど人がマネジメントできないものを原因にはしない - でなければ有効な手段を取ることができなくなってしまう - Root causes are those for which effective recommendations for preventing recurrences can be generated ### Major Steps 1. Data Collections 2. Causal factor charting - Causal factor chart はイベントの発生を記録したチャートでこれを用いることで欠陥を見つけやすくなる - Causal Factor が 1つであることは稀で複数の作業の組み合わせによって誤りは発生する - 読むときには、左から右になるが、作るときには必ず事象から (左から) 作り始める 3. Root Cause identification - Root Cause Map という図を使って「なんで特定の causal factor が発生したか」を質問する 4. Recommendation generation and implementation # 感想 - ソフトウェアにおける Causal Factor Charting は比較的 [[Software Development Life Cycle]] に沿って作成することができるかもと思った - 当たり前のことを言っている論文ではあるがある程度構造的に進める方法が書いてあったので参考になる部分も多かった